Loonvordering instellen en verjaring loonvordering werkgever

Heeft u eerder contact met ons gehad?*

Naam werkgever*

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Contactpersoon

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Naam werknemer*

Mogen wij uw werknemer bellen om de schade op te pakken?

Indien uw antwoord hierboven 'Ja' is: op welk telefoonnummer kunnen wij uw werknemer bereiken?

Soort ongeval:*

Indien anders

Wilt u hier zo uitgebreid mogelijk de toedracht van het ongeval vermelden?

Datum ongeval*

Arbeidsongeschiktheid periode(n) van-tot

Arbeidsongeschiktheid percentage(s)*

Heeft u een ingevuld aanrijdingsformulier?

Sleep bestanden hierheen of

Voeg deze dan hier toe. Dan kunnen wij sneller inschatten of uw schade verhaalbaar is:

*

Aanmelden Loonvordering